ACN - Assistenza primaria

2. Agli effetti del precedente comma l'assistenza primaria è organizzata in via prioritaria per ambiti comunali, ai sensi dell'art. 25 della legge n. 833/78.

3. Le regioni, sulla base delle indicazioni del piano sanitario o di altra determinazione, possono articolare il livello organizzativo dell’assistenza primaria in ambiti territoriali di comuni, gruppi di comuni o distretti.

4. Ciascuna Azienda, anche ai fini dello svolgimento delle procedure di cui all'art. 3, cura la tenuta degli elenchi dei medici convenzionati per l'erogazione dell'assistenza primaria, i quali, ai fini dell'esercizio della scelta del medico da parte del cittadino, sono articolati nei medesimi ambiti territoriali di comuni o gruppi di comuni o distretti individuati ai sensi dei precedenti commi 2 e 3.

5. L'ambito territoriale ai fini dell'acquisizione delle scelte deve comprendere popolazione non inferiore a ……. abitanti. Per motivi geografici, di viabilità, di distanza tra comuni, di difficile percorrenza delle vie di comunicazione, di parcellizzazione degli insediamenti abitativi o per altre valide condizioni, le Regioni possono individuare ambiti territoriali con popolazione inferiore a …….. unità ma comunque mai inferiore a …….

6. Nei comuni comprendenti più Aziende, per la determinazione del rapporto ottimale si fa riferimento alla popolazione complessiva residente nel comune, sulla base dei parametri di cui al successivo comma 7.

7. La determinazione del numero dei medici iscrivibili in comuni comprendenti più Aziende, viene determinata sommando i medici iscrivibili in ciascuna Azienda Sanitaria Locale sulla base della propria popolazione di riferimento. Eventuali frazioni di popolazione di ciascuna Azienda, inferiori a 500 abitanti, possono concorrere, sommandosi, alla determinazione di carenza di medici nell’intero ambito comunale, da dichiararsi da parte della o delle Aziende con il resto più elevato

8. Il medico operante in un comune comprendente più Aziende, fermo restando che può essere iscritto nell'elenco di una sola Azienda che ne gestisce la posizione amministrativa, può acquisire scelte in tutto l'ambito comunale ai sensi dell'art. 25, comma 3, della legge 23 dicembre 1978, n. 833.

9. Ferma restando la facoltà delle Regioni di disciplinare l'accesso alle funzioni di medico di medicina generale secondo parametri diversi definiti nell'ambito degli accordi regionali, ai sensi dell'art. 8, lett. h), decreto legislativo n. 502/92 e successive modificazioni, per ciascun ambito territoriale, definito ai sensi del comma 3, può essere iscritto soltanto un medico per ogni 1000 residenti o frazione di 1000 superiore a 500, detratta la popolazione di età compresa tra 0 e 14 anni, risultante alla data del 31 dicembre dell'anno precedente.

10. Nella determinazione del numero dei medici iscrivibili, oltre che del rapporto di cui al comma precedente, deve tenersi conto anche delle eventuali limitazioni o autolimitazioni di massimali già dichiarate ed esistenti alla data di pubblicazione del presente Accordo, derivanti dall'applicazione dell'art. 25 a carico dei singoli medici già iscritti nell'elenco. Per l'applicazione delle norme in materia di rapporto ottimale si richiamano le istruzioni pratiche riportate nell'allegato B

11. Ai fini della determinazione dei medici iscrivibili nell’elenco, l’Azienda, utilizzando l’elenco di cui all’art. 30 comma 4, scorpora dalla popolazione di riferimento per la determinazione del rapporto ottimale (come definita al precedente comma 7) tutti quei cittadini che, alla data del 31 dicembre dell’anno precedente, pur essendo anagraficamente residenti nell’ambito territoriale, abbiano effettuato la scelta del medico in altro ambito territoriale dell’Azienda stessa

12. In tutti i comuni dell'ambito territoriale di cui ai commi 2 e 3, in tutte le circoscrizioni e nelle zone con oltre 500 abitanti di ambiti territoriali dichiarati carenti ai sensi del successivo articolo 20 comma 1, sentito il Comitato Consultivo di Azienda, deve esser comunque assicurata l’assistenza ambulatoriale, ad opera prioritariamente, nell’ordine di inserimento, degli ultimi medici inseriti.

13. Ai fini del corretto calcolo del rapporto ottimale e delle incidenze sullo stesso delle limitazioni si fa riferimento alle situazioni esistenti al 31 dicembre dell'anno precedente.

14. In caso di modifiche di ambito territoriale il medico conserva tutte le scelte in suo carico, comprese quelle che vengono a far parte di un ambito diverso da quello in cui, in conseguenza della modifica, si trova inserito, fatti salvi il rispetto dei massimali o quote individuali e il diritto di scelta degli assistiti.

Art. 20 - Copertura degli ambiti territoriali carenti di assistenza primaria

1. Entro la fine dei mesi di Aprile e di Ottobre di ogni anno ciascuna Regione pubblica sul Bollettino Ufficiale l'elenco degli ambiti territoriali carenti di medici convenzionati per l'assistenza primaria individuati rispettivamente alla data del 1° marzo e del 1° settembre dell’anno in corso nell'ambito delle singole Aziende, sulla base dei criteri di cui al precedente articolo 19.

2. In sede di pubblicazione degli ambiti territoriali carenti, fermo restando l'ambito di iscrizione del medico, l'Azienda, può indicare la zona in cui deve essere comunque assicurata l’assistenza ambulatoriale.

3. La indicazione di cui al precedente comma 2 costituisce vincolo alla apertura di uno studio di assistenza primaria nella zona indicata, vincolo che si protrae per un periodo di anni 3 dall’iscrizione nell'elenco, trascorso il quale, a richiesta del medico interessato, l’Azienda, nel pubblicare gli ambiti territoriali carenti, indica la zona stessa agli effetti della apertura dello studio medico a carico del neo inserito.

4. Possono concorrere al conferimento degli incarichi negli ambiti territoriali carenti resi pubblici secondo quanto stabilito dal comma 1:

a) i medici che risultano già iscritti in uno degli elenchi dei medici convenzionati per l'assistenza primaria della regione che ha pubblicato gli ambiti territoriali carenti e quelli già inseriti in un elenco di assistenza primaria di altra regione, ancorché non abbiano fatto domanda di inserimento nella graduatoria regionale, a condizione peraltro che risultino iscritti, rispettivamente, da almeno due anni e da almeno 6 anni nell'elenco di provenienza e che al momento dell'attribuzione del nuovo incarico non svolgano altre attività a qualsiasi titolo nell'ambito del Servizio sanitario nazionale, eccezion fatta per attività di continuità assistenziale.

I trasferimenti sono possibili fino alla concorrenza di un terzo dei posti disponibili in ciascuna Azienda e i quozienti frazionali ottenuti nel calcolo del terzo di cui sopra si approssimano alla unità più vicina. In caso di disponibilità di un solo posto per questo può essere esercitato il diritto di trasferimento.

b) i medici inclusi nella graduatoria regionale valida per l'anno in corso.

5. Gli aspiranti, entro 20 giorni dalla pubblicazione di cui al comma 1, presentano alla Regione, o al soggetto da questa individuato, apposita domanda di assegnazione di incarico per uno o più degli ambiti territoriali carenti pubblicati, in conformità allo schema di cui agli Allegati Q o Q/3.

6. In allegato alla domanda gli aspiranti devono inoltrare una dichiarazione sostitutiva di atto notorio attestante se alla data di presentazione della domanda abbiano in atto rapporti di lavoro dipendente, anche a titolo precario, trattamenti di pensione e se si trovino in posizione di incompatibilità, secondo lo schema allegato sub lettera "L".

7. Al fine del conferimento degli incarichi negli ambiti territoriali carenti i medici di cui alla lettera b) del precedente comma 3 sono graduati nell'ordine risultante dai seguenti criteri:

a) attribuzione del punteggio riportato nella relativa graduatoria regionale di cui all'art. 2;

b) attribuzione di punti 5 a coloro che nell’ambito territoriale dichiarato carente per il quale concorrono abbiano la residenza fin da due anni antecedenti la scadenza del termine per la presentazione della domanda di inclusione nella graduatoria regionale e che tale requisito abbiano mantenuto fino alla attribuzione dell’incarico;

c) attribuzione di punti 20 ai medici residenti nell'ambito della Regione da almeno due anni antecedenti la data di scadenza del termine per la presentazione della domanda di inclusione nella graduatoria regionale e che tale requisito abbiano mantenuto fino alla attribuzione dell’incarico.

8. Le graduatorie per l’assegnazione degli ambiti territoriali carenti vengono formulate sulla base dell’anzianità e dei punteggi relativi ed apponendo a fianco al nominativo di ciascun medico concorrente lo o gli ambiti territoriali per i quali egli abbia inoltrato domanda di assegnazione.

9. La Regione provvede alla convocazione, mediante raccomandata AR o telegramma, dei medici aventi titolo, secondo la graduatoria, al conferimento degli incarichi dichiarati carenti e pubblicati, presso la sede indicata dall’Assessorato Regionale alla Sanità, in maniera programmata e per una data non antecedente i 15 giorni dalla data di invio della convocazione.

10. La mancata presentazione costituisce rinuncia all’incarico.

11. Il medico oggettivamente impossibilitato a presentarsi può dichiarare la propria accettazione mediante telegramma, indicando nello stesso l’ordine di priorità per l’accettazione tra gli ambiti territoriali dichiarati carenti per i quali egli ha concorso. In tal caso gli sarà attribuito il primo incarico disponibile tra gli incarichi vacanti che egli avrà indicato.

12. La Regione, o il soggetto da questa individuato, interpella prioritariamente i medici di cui alla lettera a) del comma 3 in base alla anzianità di iscrizione negli elenchi dei medici convenzionati per l’assistenza primaria; laddove risulti necessario, interpella successivamente i medici di cui alla lettera b), dello stesso comma 3 in base all'ordine risultante dall'applicazione dei criteri di cui al precedente comma 6 e sulla base del disposto di cui al comma 6 e 7 dell’articolo 3 del presente Accordo.

13. L’anzianità di iscrizione negli elenchi a valere per l’assegnazione degli ambiti territoriali carenti ai sensi del comma 3, lettera a), è determinata sommando:

a) l’anzianità complessiva di iscrizione negli elenchi della assistenza primaria della regione, detratti i periodi di eventuale cessazione dell’incarico;

b) l’anzianità di iscrizione nell’elenco di provenienza, ancorché già compresa nell’anzianità di cui alla lettera a).

14. La regione che attribuisce l’incarico ai sensi del comma 3 lettera a) ad un medico proveniente da altra regione comunica alla regione di provenienza l’avvenuto conferimento dell’incarico ai fini di quanto previsto dal successivo comma 16.

15. La Regione, sentito il Comitato regionale di cui all'art. 12 e nel rispetto dei precedenti commi, può adottare procedure tese allo snellimento burocratico e all'abbreviazione dei tempi necessari al conferimento degli incarichi.

16. E' cancellato dalla graduatoria regionale, ai soli fini del conferimento degli incarichi di assistenza primaria, il medico che abbia accettato l'incarico ai sensi dell'art. 21, comma 1.

17. Il medico che, avendo concorso all'assegnazione di un ambito territoriale carente avvalendosi della facoltà di cui al comma 3 lettera a), accetta l'incarico ai sensi dell'art. 21, comma 1, decade dall'incarico detenuto nell'ambito territoriale di provenienza e viene cancellato dal relativo elenco.

18. La Regione può individuare e assegnare ad altri soggetti l’espletamento dei compiti previsti dal presente articolo.

Art. 21 - Instaurazione del rapporto convenzionale

1. Il medico interpellato ai sensi dell'art. 20 deve, a pena di decadenza, indicare e dichiarare, in sede di convocazione, l’ambito territoriale per il quale accetta l’incarico.

2. La Regione, o il soggetto da questa individuato, espletate le formalità per l’accettazione dell’incarico, invia gli atti relativi all’Azienda interessata, la quale conferisce l'incarico a tempo indeterminato, condizionato al possesso dei requisiti di cui al comma 2, con provvedimento del Direttore Generale, che viene comunicato all'interessato mediante raccomandata con avviso di ricevimento, ricevimento che costituisce termine da cui decorrono gli effetti giuridici di cui al successivo comma 3.

3. Entro i 90 giorni successivi al ricevimento della comunicazione di cui al precedente comma 2, il medico, sempre a pena di decadenza e fatto salvo quanto previsto al successivo comma 8, deve:

	aprire nell’ambito territoriale carente assegnatogli, tenuto conto delle eventuali prescrizioni di cui all’articolo 20 comma 2, uno studio professionale idoneo secondo le prescrizioni di cui all'art. 22 e darne comunicazione alla Azienda;
	richiedere il trasferimento della residenza nelle zona assegnatagli, se risiede in altro Comune;
	iscriversi all'Albo Professionale della provincia in cui gravita l’ambito carente assegnatogli, se è iscritto in altra provincia. In tal caso è sufficiente documentare la presentazione della domanda di trasferimento dall'Ordine di provenienza.

4. Le Aziende avuto riguardo a eventuali difficoltà collegate a particolari situazioni locali, possono consentire, sentito il Comitato ex art. 11, temporanee proroghe al termine di cui al comma 2, entro il limite massimo di ulteriori trenta giorni.

5. Entro 15 giorni dalla comunicazione dell'avvenuta apertura dello studio l'Azienda procede con proprio personale sanitario alla verifica dell'idoneità dello stesso in rapporto ai requisiti minimi di cui all'art. 22 e ne notifica i risultati al medico interessato assegnandogli, se del caso, un termine non superiore a 30 giorni per adeguare lo studio alle suddette prescrizioni. Trascorso tale termine inutilmente il medico decade dal diritto al conferimento dell'incarico.

6. Le procedure di cui al comma 5 si applicano anche nei casi di apertura di ulteriori studi professionali, per l’espletamento dell’attività convenzionata di cui al presente Accordo, nel contesto del medesimo ambito territoriale e nel caso di variazione di ubicazione dello studio convenzionato per l’assistenza primaria in altro locale all’interno del medesimo ambito territoriale.

7. L'incarico si intende definitivamente conferito, ai fini della decorrenza dell’iscrizione nell’elenco e della autorizzazione ad acquisire le scelte degli assistiti, con la comunicazione della Azienda attestante l'idoneità dello studio oppure alla scadenza del termine di 15 giorni di cui al comma 4, qualora la Azienda non proceda alla prevista verifica di idoneità. E' fatta comunque salva la facoltà delle Aziende di far luogo in ogni tempo alla verifica della idoneità dello studio.

8. Il medico al quale sia definitivamente conferito l'incarico ai sensi del presente articolo viene iscritto nell'elenco relativo all’ambito territoriale carente della Azienda che ne gestisce la posizione amministrativa.

9. Al fine di favorire l'inserimento di medici negli ambiti territoriali carenti, con particolare riguardo a quelli disagiati, la Azienda può, su richiesta del medico, consentire la utilizzazione di un ambulatorio pubblico eventualmente disponibile. L’ammontare e le modalità di compensazione delle spese per l’uso, comprese le spese per il suo utilizzo, dell’ambulatorio pubblico, sono oggetto di apposite determinazioni da concordarsi nell’ambito degli Accordi Regionali di cui al Capo VI.

10. Nel corso del rapporto convenzionale il medico può essere autorizzato dalla Azienda a trasferire, per gravi ed obiettivi motivi, la residenza in altro comune rispetto a quello di iscrizione, in un ambito territoriale di contiguità, previo parere favorevole del comitato di cui all’art. 11 del presente Accordo e purché tale trasferimento non comporti alcun disservizio nell’erogazione dell’assistenza.

11. Al medico è fatto divieto di esercitare le attività convenzionate ai sensi del presente accordo in studi professionali collocati fuori dall’ambito territoriale nel cui elenco egli è iscritto, escluso il caso di cui all'art. 19, comma 11.

12. Al medico al quale sia stato definitivamente conferito l’incarico ai sensi del presente articolo, è consentita, per il valore di diffusione capillare dell’assistenza sanitaria di cui al presente Accordo e per il miglioramento della qualità di tale assistenza, l’apertura di più studi per l’esercizio dell’attività convenzionata di assistenza primaria nei comuni o nelle zone comprese nell’ambito territoriale nel cui elenco il medico è iscritto.

Art. 22 - Requisiti e apertura degli studi medici

1. Ai fini dell'instaurazione e del mantenimento del rapporto convenzionale di assistenza primaria, oltre che ai fini della corresponsione del concorso alle spese per l'erogazione delle prestazioni del servizio cui all'art. 45, ciascun medico deve avere la disponibilità di almeno uno studio professionale nel quale esercitare l'attività convenzionata. Lo studio del medico di medicina generale è uno studio professionale ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 1° marzo 1961, n. 121, che, destinato in parte allo svolgimento di un pubblico servizio, deve possedere i requisiti previsti dai seguenti commi.

2. Lo studio del medico convenzionato deve essere dotato degli arredi e delle attrezzature indispensabili per l'esercizio della professione, di sala d'attesa adeguatamente arredata, di servizi igienici, di illuminazione e aerazione idonea.

3. Detti ambienti possono essere adibiti o esclusivamente ad uso di studio medico con destinazione specifica o anche essere inseriti in un appartamento di civile abitazione.

4. Se lo studio, di cui al D.P.R. 1.3.1961, n. 121, è ubicato presso strutture adibite ad altre attività non mediche o sanitarie soggette ad autorizzazione, lo stesso deve avere un ingresso indipendente e deve essere eliminata ogni comunicazione tra le due strutture.

5. Lo studio professionale del medico iscritto nell’elenco, salvo quanto previsto in materia di orario di continuità assistenziale, deve essere aperto agli aventi diritto per 5 giorni alla settimana, preferibilmente dal lunedì al venerdì, secondo un congruo orario determinato autonomamente dal sanitario in relazione alle necessità degli assistiti iscritti nel suo elenco ed alla esigenza di assicurare una prestazione medica corretta ed efficace e comunque in maniera tale che sia assicurato il migliore funzionamento dell'assistenza.

6. Il suddetto orario con il nominativo del medico, da comunicare alla Azienda, deve essere esposto all'ingresso dello studio medico; eventuali variazioni devono essere comunicate alla Azienda entro 30 giorni dalla avvenuta variazione.

7. Le visite nello studio medico, salvi i casi di urgenza, vengono di norma erogate attraverso un sistema di prenotazione.

Art. 23 - Sostituzioni

1. Il medico titolare di scelte che si trovi nell'impossibilità di prestare la propria opera, fermo restando l'obbligo di farsi sostituire fin dall'inizio, deve comunicare alla competente Azienda entro il quarto giorno dall'inizio della sostituzione, il nominativo del collega che lo sostituisce quando la sostituzione si protragga per più di tre giorni consecutivi. Il sostituto deve dichiarare di non trovarsi in situazione di incompatibilità prevista dall’articolo 4.

2. Il medico sostituto assume direttamente e formalmente, all'atto dell'incarico di sostituzione da parte del medico sostituito, le responsabilità professionali inerenti tutte le attività previste dal presente accordo.

3. Le Aziende per i primi 30 giorni di sostituzione continuativa corrispondono i compensi al medico sostituito che provvede secondo quanto previsto al comma 4; dal 31° giorno corrispondono i compensi direttamente al medico che effettua la sostituzione, purché abbia i requisiti per l'iscrizione negli elenchi dei convenzionati e secondo il trattamento economico previsto per il medico sostituto.

4. I rapporti economici tra medico sostituito e medico sostituto sono disciplinati dalla norme del regolamento allegato sub lettera C.

5. Qualora la sostituzione, per particolari situazioni in cui non possa essere effettuata dal medico di medicina generale, sia svolta da un medico iscritto negli elenchi dei pediatri di libera scelta, i compensi allo stesso sono corrisposti secondo il trattamento economico previsto per la medicina generale.

6. Il medico che non riesca ad assicurare la propria sostituzione, deve tempestivamente informarne la Azienda, la quale provvede a designare il sostituto prioritariamente tra i medici inseriti nella graduatoria di cui all'art. 2, e secondo l'ordine della stessa, interpellando prioritariamente i medici residenti nell'ambito di iscrizione del medico sostituito. In tale caso i compensi spettano fin dal primo giorno della sostituzione al medico sostituto, salvo quanto previsto dall'art. 16, comma 17.

7. Non è consentito al sostituto acquisire scelte del medico sostituito durante la sostituzione. Ove la sostituzione si protragga oltre 30 giorni, tale divieto si estende per i tre mesi successivi al termine della sostituzione medesima.

8. Tranne che per i motivi di cui all’art. 5, commi 1 e 2, del presente Accordo e per mandato parlamentare, amministrativo, ordinistico, sindacale, per sostituzione superiore a 6 mesi nell'anno, anche non continuativi, l'Azienda sentito il Comitato di cui all'art. 11, si esprime sulla prosecuzione della sostituzione stessa e può esaminare il caso ai fini anche dell'eventuale risoluzione del rapporto convenzionale.

9. Quando il medico sostituito, per qualsiasi motivo, sia nella impossibilità di percepire i compensi che gli spettano in relazione al periodo di sostituzione, le Aziende possono liquidare tali competenze direttamente al medico che ha effettuato la sostituzione.

10. Alla sostituzione del medico sospeso dall’incarico per effetto di provvedimento di cui all'art. 16 provvede la Azienda con le modalità di cui al comma 5.

11. Le scelte del sanitario colpito dal provvedimento di sospensione restano in carico al medico sospeso, salvo che i singoli aventi diritto avanzino richiesta di variazione del medico di fiducia; variazione che in ogni caso, non può essere fatta in favore del medico incaricato della sostituzione, per tutta la durata della stessa.

12. L'attività di sostituzione, a qualsiasi titolo svolta, non comporta l'iscrizione del medico nell'elenco, anche se determina l'assunzione di tutti gli obblighi professionali previsti dal presente Accordo, dagli accordi Regionali e da quelli Aziendali.

13. In caso di decesso del medico convenzionato, l’Azienda provvede alla nomina del sostituto. Qualora il medico fosse già sostituito, il sostituto già incaricato al momento del decesso può proseguire l'attività nei confronti degli assistiti in carico al medico deceduto per non più di 30 giorni, conservando il trattamento di cui beneficiava durante la sostituzione.

Art. 24 - Incarichi provvisori

1. Qualora in un ambito territoriale si determini una carenza di assistenza dovuta a mancanza di medici in grado di acquisire tutte le scelte disponibili, la Azienda, sentito il Comitato ex art. 11, può conferire ad un medico residente nell'ambito territoriale carente, scelto nel rispetto della graduatoria regionale, un incarico temporaneo.

2. Tale incarico, di durata comunque inferiore a otto mesi, cessa alla sua scadenza o nel momento in cui viene individuato il medico avente diritto all'inserimento, e non può comunque essere rinnovato allo stesso medico prima che siano trascorsi 30 giorni dalla sua cessazione. Al medico di cui al presente comma sono corrisposti, per gli utenti che viene incaricato di assistere, i compensi della fascia iniziale di anzianità di cui all'art. 45, con esclusione delle voci di cui alle lettera "B" e "D".

3. L’incarico di cui al comma 1 non viene conferito quando l’eccedenza degli assistibili rispetto alla somma dei massimali dei singoli medici iscritti nell’elenco dell’ambito territoriale non supera le 300 unità. In tal caso si applica il disposto del comma 3 dell’ articolo 25.

4. Ai medici di cui al precedente comma 1 che siano chiamati a ricoprire un incarico provvisorio la Azienda è tenuta a concedere in uso l’eventuale struttura ambulatoriale in suo possesso, ed usualmente utilizzata, nell’ambito territoriale relativo.

5. Qualora in un ambito territoriale si determinino le condizioni previste al precedente comma 1, la Azienda è tenuta ad informare, entro 20 giorni dall’evento, i cittadini interessati dalla carenza di assistenza della necessità di procedere ad una nuova scelta del medico tra tutti quelli incaricati nell’ambito territoriale interessato, anche attraverso annunci sui quotidiani, manifesti nei comuni e negli altri luoghi pubblici e, ove ritenuto opportuno, mediante comunicazione diretta agli assistiti.

Art. 25 - Massimale di scelte e sue limitazioni

1. I medici iscritti negli elenchi possono acquisire un numero massimo di scelte pari a 1.500 unità.

2. I medici i quali, non soggetti a limitazione del massimale, avevano acquisito la possibilità del raggiungimento della quota individuale di 1.800 scelte ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 13 agosto 1981 conservano, in deroga al massimale, tale possibilità personale sino al momento in cui non insorgano motivi di limitazione ai sensi del presente accordo. L’insorgenza, anche temporanea, di motivi di limitazione riconduce a tutti gli effetti il medico al massimale di scelte di cui al comma 1.

3. Eventuali deroghe al massimale individuale possono essere autorizzate dalla Regione, su proposta dell'Azienda e sentito il comitato aziendale di cui all’art. 11, in relazione a particolari situazioni locali, ai sensi del punto 5, comma 3, dell'art. 48 della Legge n. 833/78, e per un tempo determinato, non superiore comunque a mesi sei.

4. Nei confronti del medico che, oltre ad essere inserito negli elenchi, svolga altre attività orarie compatibili con tale iscrizione, il massimale di scelta è ridotto in misura proporzionale al numero delle ore settimanali che il medesimo dedica alle suddette altre attività, tenuto conto del disposto dell’articolo 44 del presente Accordo in materia di libera professione strutturata. Per quanto riguarda i medici della Continuità Assistenziale, della medicina dei servizi e dell’emergenza sanitaria territoriale si applicano le limitazioni previste dai rispettivi Capi.

5. Ai soli fini del calcolo del massimale individuale per i medici soggetti a limitazioni per attività a rapporto orario compatibili con quelle di cui al presente Accordo e per attività di libera professione strutturata si ritiene convenzionalmente che il massimale corrisponda ad un impegno settimanale equivalente a 1.500 scelte per 40 ore settimanali.

6. I medici possono autolimitare il proprio massimale, che non può essere inferiore a 1.000 scelte, fatte salve autolimitazioni inferiori già esistenti alla data di pubblicazione del presente Accordo e fino a che le singole posizioni soggettive restino immutate. Il massimale derivante da autolimitazione non è modificabile prima di 3 anni dalla data di decorrenza della autolimitazione

7. Ai medici che fruiscono della norma di cui all'art. 1, comma 16, del D.L. n. 324/93, convertito nella legge n. 423/93, è consentita la reiscrizione negli elenchi dei medici convenzionati per l’assistenza primaria nell’ambito territoriale di provenienza (ambito nel quale essi erano convenzionati al momento dell’esercizio dell’opzione di cui all’art. 4, comma 7 della legge n. 412/91), alle condizioni e nei limiti previsti dalla organizzazione sanitaria, così come disposto dal precedente articolo 19.

8. Ai medici di cui all’art. 6, comma 1, del D.L. 14.6.93 n. 187, convertito con modifiche nella legge 12.8.93, n. 296 che accettano l’incarico di cui al precedente art. 20, è consentito acquisire scelte fino alla concorrenza di un massimale di 500 scelte.

9. Ai medici di cui al precedente comma 9, che alla data di pubblicazione del presente Accordo detenevano un numero di scelte superiore a 500 è fatto divieto di acquisire ulteriori scelte. Per tali medici la Azienda di appartenenza dispone il rientro nei limiti di massimale di cui al comma 9 con meccanismo di calo fisiologico ad esaurimento delle scelte eccedenti.

10. Le disposizioni di cui ai commi 7 e 8 non si applicano ai medici che, soggetti alla norma relativa, rinunciano all’incarico compatibile entro 60 giorni dalla data di pubblicazione del presente Accordo.

11. Lo svolgimento di altre attività, anche libero-professionali, compatibili con l'iscrizione negli elenchi, non deve comportare pregiudizio al corretto e puntuale assolvimento degli obblighi del medico, a livello ambulatoriale e domiciliare, nei confronti degli assistiti che lo hanno prescelto.

Art. 26 - Scelta del medico

1. La costituzione e lo svolgimento del rapporto tra medico e assistito sono fondati sul rapporto di fiducia.

2. Il rapporto di fiducia tra medico e assistito si fonda anche sulla reciproca conoscenza e sulla trasparenza dei rapporti reciproci. A tal fine, e per maggiormente radicare il rapporto tra medico e cittadino, le Aziende promuovono, sulla base di intese stipulate tra le Regioni e le OO.SS. maggiormente rappresentative, una corretta informazione agli assistiti sulla opportunità di avviare preliminarmente alla scelta una diretta conoscenza del medico e, a margine della scelta effettuata, la informazione sullo status del medico, sul suo curriculum personale e professionale, sulle caratteristiche della attività professionale (ubicazione ed orario dello studio, aderenza a forme associative, ecc.).

3. Ciascun avente diritto, all'atto del rilascio del documento di iscrizione, sceglie direttamente per se e per i propri familiari o soggetti anagraficamente conviventi il medico di fiducia fra quelli iscritti nell'elenco, definito ai sensi dell'art. 19, relativo all'ambito territoriale di residenza.

4. La Azienda, sentito il parere obbligatorio del Comitato di cui all'art. 11 e acquisita l’accettazione del medico di scelta, può consentire che la scelta sia effettuata in favore di un medico iscritto in un elenco diverso da quello proprio dell'ambito territoriale in cui l'assistito è residente quando la scelta sia o diventi obbligata, oppure quando per ragioni di vicinanza o di migliore viabilità la residenza dell'assistito graviti su un ambito limitrofo e tutte le volte che gravi ed obiettive circostanze ostacolino la normale erogazione dell'assistenza.

5. La scelta per i cittadini residenti ha validità annuale, salva revoca nel corso dell'anno, ed è tacitamente rinnovata.

6. Per i cittadini non residenti la scelta è a tempo determinato da un minimo di 3 mesi ad un massimo di 1 anno, con contemporanea cancellazione della scelta eventualmente già in carico al medico della Azienda di provenienza del cittadino. La scelta è espressamente prorogabile.

7. Per i cittadini extracomunitari in regola con le norme in materia di soggiorno sul territorio italiano, la scelta è a tempo determinato da un minimo di 3 mesi ad un massimo di 2 anni, nel rispetto dei tempi di validità dei permessi di soggiorno. Anche tale scelta è espressamente prorogabile.

8. Il figlio, il coniuge e il convivente dell'assistito già in carico al medico di medicina generale possono effettuare la scelta a favore dello stesso medico anche in deroga al massimale o quota individuale, purché anagraficamente facenti parte del medesimo nucleo familiare.

9. Le scelte in deroga, comunque acquisibili, non possono superare in nessun caso il 5% del massimale individuale del medico, fermo restando quanto previsto dell’art. 25, comma 2.

Art. 27 - Revoca e ricusazione della scelta

1. L'assistito che revoca la scelta ne dà comunicazione alla competente Azienda. Contemporaneamente alla revoca l'assistito deve effettuare una nuova scelta che, ai fini assistenziali, ha effetto immediato.

2. Modalità per garantire la continuità dell’assistenza tra medico revocato e medico scelto, nel primario interesse del cittadino, sono disciplinate nell’ambito degli Accordi Regionali.

3. Il medico che non intenda prestare la propria opera in favore di un assistito può in ogni tempo ricusare la scelta dandone comunicazione alla competente Azienda. Tale revoca deve essere motivata da eccezionali ed accertati motivi di incompatibilità ai sensi dell'art. 8, comma 1, lett. 8), D.L.vo n. 502/92 e successive modificazioni. Tra i motivi della ricusazione assume particolare importanza la turbativa del rapporto di fiducia. Agli effetti assistenziali la ricusazione decorre dal 16° giorno successivo alla sua comunicazione.

4. Non è consentita la ricusazione quando nel Comune non sia operante altro medico, salvo che ricorrano eccezionali motivi di incompatibilità da accertarsi da parte del Comitato di Azienda di cui all'art. 11.

5. I medici che abbiano esercitato il diritto di autolimitazione del massimale non possono avvalersi dello strumento della ricusazione per mantenersi al di sotto del limite della autolimitazione medesima.

Art. 28 - Revoche d’ufficio

1. Le scelte dei cittadini che, ai sensi dell'art. 7 della Legge n. 526/1982, vengono temporaneamente sospesi dagli elenchi della Azienda sono riattribuite automaticamente al medico dal momento della reiscrizione degli stessi nei suddetti elenchi.

2. In caso di eventuali ritardi nella riattribuzione della scelta di cui al precedente comma, gli effetti economici della stessa decorrono dalla data di cessazione della sospensione. A tal proposito il medico è tenuto alla assistenza del cittadino temporaneamente sospeso dagli elenchi fin dalla data di cessazione della sospensione medesima.

3. La revoca della scelta da operarsi d'ufficio per morte dell'assistito ha effetto dal giorno del decesso. L'Azienda è tenuta a comunicare al medico interessato la revoca per decesso entro un anno dall'evento.

4. In caso di trasferimento di residenza l'Azienda presso la quale il cittadino ha effettuato la nuova scelta comunica tale circostanza all'Azienda di provenienza del cittadino stesso perché provveda alla revoca con decorrenza dalla data della nuova scelta. Le Aziende che aggiornano l'archivio assistiti utilizzando le informazioni anagrafiche dei Comuni, possono procedere, nei casi di trasferimento ad altre Aziende, alla revoca d'ufficio. L'Azienda è tenuta a comunicare detta revoca al medico ed al cittadino interessati entro 3 mesi dall'evento. Le revoche conseguenti ai cambiamenti di residenza all'interno della Azienda e tra aziende limitrofe sono disciplinate con accordi regionali. Nel caso in cui l’ambito comunale sia comprensivo di più Aziende si intende per Azienda limitrofa il medesimo ambito comunale.

5. Le cancellazioni per doppia iscrizione decorrono dalla data della seconda attribuzione nel caso di scelta posta due volte in carico allo stesso medico. Se trattasi di medici diversi la cancellazione decorre dalla data della comunicazione al medico interessato. Tali comunicazioni sono eseguite contestualmente alle variazioni del mese di competenza.

6. Ai fini degli effetti economici relativi alle revoche d’ufficio di cui al presente articolo, la Azienda è tenuta ad inviare al medico interessato, in uno con la comunicazione del previsto importo da ripetere, il tabulato nominativo relativo ai pazienti oggetto di revoca completo della causa e della decorrenza della revoca medesima.

7. Avverso alla richiesta di ripetizione il medico interessato può opporre motivato e documentato ricorso entro 15 giorni dalla sua comunicazione ed il Direttore Generale assume la propria deliberazione in merito entro 30 giorni dal ricevimento del ricorso.

8. Qualora l’importo complessivo richiesto dalla Azienda sia superiore al 20% dell’ammontare degli emolumenti mensili, l'Azienda può dare corso a conguaglio negativo solo in presenza di accordo in tal senso con il medico interessato.

9. La ripetizione delle somme o l’applicazione del conguaglio negativo hanno corso nella misura prevista dal successivo comma 11 dell’articolo 45.

Art. 29 - Scelta, revoca, ricusazione: effetti economici

1. Ai fini della corresponsione dei compensi la scelta, la recusazione e la revoca decorrono dal primo giorno del mese in corso o dal primo giorno del mese successivo a seconda che intervengano entro il 15° giorno o dal 16° giorno del mese.

2. Il rateo mensile dei compensi è frazionabile in trentesimi ai fini del pagamento di eventuali frazioni di mese, quando le variazioni dipendano da trasferimento del medico o da cancellazione o sospensione del medico dall'elenco.

3. La cessazione per sopraggiunti limiti di età da parte del medico produce effetti economici dal giorno di compimento dell'età prevista.

4. Le operazioni di aggiornamento dell’elenco degli assistiti rispetto alla scelta e alla revoca sono svolte in tempo reale, qualora sia realizzabile in base alla possibilità di utilizzo di procedure informatiche.

Art. 30 - Elenchi nominativi e variazioni mensili

1. Entro il 31 luglio ed il 31 gennaio di ogni anno le Aziende inviano ai medici l'elenco nominativo delle scelte in carico a ciascuno di essi alla data rispettivamente del 15 giugno e del 15 dicembre.

2. Le Aziende, inoltre, comunicano mensilmente ai singoli medici le variazioni nominative e il riepilogo numerico relativo alle scelte e alle revoche avvenute durante il mese precedente, allegandovi le copie delle dichiarazioni di scelta o revoca.

3. I dati di cui ai commi 1 e 2 possono essere forniti su supporto magnetico, a richiesta del medico e senza alcun onere a suo carico.

4. Le Aziende istituiscono un elenco separato delle scelte operate dai cittadini in favore di medici convenzionati in ambiti territoriali della stessa Azienda diversi da quello di residenza dell’assistito, ai sensi dell’ art. 26 comma 3, del presente Accordo.

5. Tale elenco è utilizzato ai fini della determinazione del rapporto ottimale e della individuazione della carenza di medici, secondo quanto disposto dall’articolo 19 comma 11 del presente Accordo.

Art. 31 - Compiti del medico con compensi a quota fissa

1. L'inserimento negli elenchi di cui all'art. 19, comma 4, determina, relativamente all'ambito territoriale di iscrizione di ciascun medico e nei confronti dei cittadini che lo scelgono, l'affidamento al medico stesso della responsabilità complessiva in ordine alla tutela della salute del proprio assistito che si estrinseca in compiti diagnostici, terapeutici, riabilitativi, preventivi individuali e familiari, e di educazione sanitaria i quali sono espletati attraverso interventi ambulatoriali e domiciliari finalizzati al soddisfacimento dei relativi bisogni sanitari correlati ai livelli essenziali e uniformi di assistenza.

2. I compiti del medico, remunerati con una quota fissa per assistito ai sensi dell'art. 8, comma 1, del decreto legislativo n. 502/92, comprendono:

a) le visite domiciliari ed ambulatoriali a scopo diagnostico e terapeutico. Al fine di migliorare lo standard delle prestazioni il medico può avvalersi di supporti tecnologici diagnostici e terapeutici sia nel proprio studio sia a livello domiciliare;

b) il consulto con lo specialista e l'accesso del medico di famiglia presso gli ambienti di ricovero in fase di accettazione, di degenza e di dimissione del proprio paziente, in quanto atti che attengono alla professionalità del medico di medicina generale;

c) la tenuta e l'aggiornamento di una scheda sanitaria individuale ad esclusivo uso del medico, quale strumento tecnico professionale che, oltre a migliorare la continuità assistenziale, consenta al medico di collaborare ad eventuali indagini epidemiologiche mirate e a quanto previsto dagli accordi regionali;

d) le certificazioni obbligatorie per legge ai fini della riammissione alla scuola dell'obbligo, agli asili nido, alla scuola materna e alle scuole secondarie superiori;

e) la certificazione di idoneità allo svolgimento di attività sportive non agonistiche di cui al decreto Ministro Sanità del 28 febbraio 1983, art. 1 lettera a) e c), nell'ambito scolastico, a seguito di specifica richiesta dell'autorità scolastica competente;

f) la certificazione per l'incapacità temporanea al lavoro.

3. Sono, inoltre, compiti del medico:

a) l’adesione alle sperimentazioni delle équipes territoriali di cui all’art. 15;

b) lo sviluppo e la diffusione della cultura sanitaria e della conoscenza del Servizio Sanitario Nazionale nell’ambito della quotidiana attività assistenziale, fatta salva la partecipazione a specifici progetti concordati a livello regionale e/o aziendale, nei confronti dei cittadini attraverso la loro sensibilizzazione alle tematiche concernenti in particolare:

l’osservanza di comportamenti e stili di vita positivi per la salute;

la donazione di sangue, plasma e organi;

la cultura dei trapianti;

il sistema di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie e il regime delle esenzioni;

l’esenzione dalla partecipazione alla spesa in relazione a particolari condizioni di malattia;

la necessità di un uso appropriato delle risorse messe a disposizione dal Servizio Sanitario Nazionale.

c) obbligo di effettuazione delle vaccinazioni antinfluenzali nell’ambito di campagne vaccinali rivolte a tutta la popolazione a rischio, promosse ed organizzate dalle Aziende, con modalità concordate.

Art. 32 - Compiti del medico a quota variabile di compenso, con compensi aggiuntivi

1. Il medico è tenuto a svolgere, oltre ai compiti indicati dal precedente articolo 31, compiti anch’essi finalizzati al soddisfacimento di bisogni sanitari correlati ai Livelli Essenziali e Uniformi di Assistenza, remunerati con una quota variabile del compenso, aggiuntiva rispetto a quella prevista dall’art. 31.

2. I compiti di cui al presente articolo sono:

a) assistenza programmata al domicilio dell'assistito, anche in forma integrata con l'assistenza specialistica, infermieristica e riabilitativa, in collegamento se necessario con l'assistenza sociale, secondo gli allegati "G" e "H";

b) assistenza programmata sulle residenze protette e nelle collettività, sulla base degli accordi regionali previsti dall'art. 39, lett. B);

c) le prestazioni aggiuntive di cui all’allegato "D";

d) assistenza in zone disagiatissime, comprese le piccole isole sulla base delle intese regionali di cui all'art. 45, lettera. "C2", comma 2;

e) visite occasionali, secondo l'art. 43, comma 4.

Art. 33 - Visite ambulatoriali e domiciliari

1. L'attività medica viene prestata nello studio del medico o a domicilio, avuto riguardo alla non trasferibilità dell'ammalato.

2. La visita domiciliare deve essere eseguita di norma nel corso della stessa giornata, ove la richiesta pervenga entro le ore dieci; ove invece, la richiesta venga recepita dopo le ore dieci, la visita dovrà essere effettuata entro le ore dodici del giorno successivo.

3. A cura della Azienda tale regolamentazione è portata a conoscenza degli assistiti.

4. La chiamata urgente recepita deve essere soddisfatta entro il più breve tempo possibile.

5. Nelle giornate di sabato il medico non è tenuto a svolgere attività ambulatoriale, ma è obbligato ad eseguire le visite domiciliari richieste entro le ore dieci dello stesso giorno, nonché‚ quelle, eventualmente non ancora effettuate, richieste dopo le ore dieci del giorno precedente.

6. Nei giorni prefestivi valgono le stesse disposizioni previste per il sabato, con l'obbligo però di effettuare attività ambulatoriale per i medici che in quel giorno la svolgono ordinariamente al mattino.

7. Particolari necessità assistenziali relative alla effettuazione delle visite domiciliari e all’accesso agli studi professionali - collegate alla reperibilità del medico, all’orario di ambulatorio e alla richiesta delle visite domiciliari – possono essere oggetto di accordi regionali al fine di assicurare l’erogazione delle prestazioni.

Art. 34 - Consulto con lo specialista

1. Il consulto con il medico specialista può essere attivato dal medico di medicina generale qualora lo ritenga utile per la salute del paziente.

2. Esso viene attuato di persona dallo specialista e dal medico di medicina generale presso gli ambulatori pubblici nell'ambito territoriale della Azienda del paziente.

3. Il consulto, previa autorizzazione della Azienda, può essere attuato, su richiesta motivata del medico di famiglia, anche presso il domicilio del paziente.

4. Il medico di famiglia o lo specialista concordano i modi ed i tempi di attuazione del consulto nel rispetto delle esigenze dei servizi della Azienda.

5. Qualora lo specialista ritenga necessario acquisire ulteriori notizie riguardanti il paziente, può mettersi in contatto con il medico di famiglia che è impegnato a collaborare fornendo tutti gli elementi utili in suo possesso.

Art. 35 – Rapporti tra il medico di famiglia e l’ospedale

1. I Direttori generali di Aziende ospedaliere o di Aziende nel cui territorio insistono uno o più presidi ospedalieri, previo accordo tra loro quando necessario, sentito il Comitato aziendale ex art. 11 e il Direttore sanitario, d'intesa col dirigente medico di cui all'art. 47, adottano, anche in ottemperanza al disposto dell’art. 15-decies del D.L.vo 502/92 e successive modificazioni, i provvedimenti regolamentari, comprensivi degli aspetti organizzativi, necessari ad assicurare:

a) il dovuto accesso del medico di famiglia ai presidi ospedalieri della stessa azienda in fase di accettazione, di degenza e di dimissioni del proprio paziente;

b) le modalità di comunicazione tra ospedale e medico di famiglia in relazione all’andamento della degenza e alle problematiche emergenti in corso di ricovero;

c) il rispetto da parte dei medici dell’ospedale delle norme previste in materia prescrittiva dalle note CUF e delle disposizioni in materia di esenzione dalla partecipazione alla spesa di cui al Decreto Ministeriale 329/99 e successive modificazioni;

d) il rispetto delle norme in materia di prescrizione diretta dei controlli programmati entro i 30 gg dalla dimissione e della esenzione per le indagini da eseguirsi in funzione del ricovero programmato.

2. In particolare il Direttore Generale deve garantire che il medico di famiglia riceva dal reparto ospedaliero la relazione clinica di dimissioni contenente la sintesi dell'iter diagnostico e terapeutico ospedaliero nonché i suggerimenti terapeutici per l'assistenza del paziente a domicilio.

3. In caso di trasferimento dell’assistito presso il proprio domicilio in regime di dimissione protetta, ferme restando eventuali competenze del reparto ospedaliero in materia di assistenza diretta del paziente, il dirigente del reparto concorda col medico di famiglia gli eventuali interventi di supporto alla degenza domiciliare ritenuti necessari, anche nella prospettiva di passaggio del paziente in regime di assistenza domiciliare integrata o programmata.

4. In ogni caso il medico di medicina generale nell'interesse del proprio paziente può accedere, qualora lo ritenga opportuno, in tutti gli ospedali pubblici e le case di cura convenzionate o accreditate anche ai fini di evitare dimissioni improprie con il conseguente eccesso di carico assistenziale a livello domiciliare.

5. Al fine di garantire un rapporto di collaborazione trasparente tra i medici del presidio ospedaliero ed i medici di medicina generale convenzionati, può essere istituita a livello aziendale, da parte del Direttore Generale della Azienda USL o ospedaliera, una commissione, con funzioni di supporto alla Direzione Generale, composta dai medici di medicina generale presenti nei vari Uffici di Coordinamento delle attività distrettuali, medici ospedalieri e funzionari dirigenti medici della Azienda, con il compito di esaminare e proporre adeguate soluzioni ad eventuali cause di disservizio e di conflitto nei rapporti tra ospedale e territorio.

6. In particolare l’Azienda promuove e realizza, d’intesa con i sindacati firmatari del presente Accordo e con le Associazioni di tutela dei cittadini, tutti gli adempimenti necessari a rendere trasparenti i meccanismi di inserimento dei cittadini nelle liste d’attesa dei ricoveri ordinari, dei ricoveri d’elezione, dei ricoveri in Day Hospital. Promuove inoltre criteri e condizioni di equità nella realizzazione delle liste d’attesa per le prestazioni di specialistica ambulatoriale ospedaliera.

7. Le finalità di cui al comma 4 sono realizzate anche avvalendosi della commissione di cui al precedente comma 3.

Art. 36 - Assistenza farmaceutica e modulario

1. La prescrizione di medicinali avviene, per qualità e quantità, secondo scienza e coscienza, con le modalità stabilite dalla legislazione vigente nel rispetto del prontuario terapeutico nazionale, così come riclassificato dall'art. 8, comma 10, della legge 24.12.1993, n. 537 e successive integrazioni e modificazioni.

2. Il medico può dar luogo al rilascio della prescrizione farmaceutica anche in assenza del paziente, quando, a suo giudizio, ritenga non necessaria la visita del paziente.

3. Le parti firmatarie del presente accordo possono concordare a livello regionale sperimentazioni riguardanti modalità e procedure, compresa la multiprescrizione nel rispetto dei tetti di spesa e della normativa nazionale riguardante la materia, idonee a snellire gli adempimenti dei medici e alleviare i disagi dei cittadini oltre che a consentire una migliore raccolta dei dati.

4. Sulla ricetta di cui al decreto ministeriale n. 350/1988 il medico annota il diritto dell'esenzione dal pagamento della quota a carico secondo le norme vigenti. Eventuali particolari modalità di annotazione del diritto, o meno, all'esenzione e di quant'altro necessario, anche legate alle metodiche locali di rilevazione dei dati, sono definite con accordi regionali.

5. Il diritto all'esenzione del ticket è regolato nelle forme di legge per le esenzioni da reddito. Nelle altre forme la esenzione è attestata dalla Azienda ai sensi dell'art. 4, comma 2, del decreto ministeriale 20 maggio 1989 e successive modificazioni ed integrazioni.

6. La necessità della erogazione di presidi, siringhe e prodotti dietetici e di ogni altro ausilio viene proposta una volta all'anno da parte del medico di famiglia alla Azienda.

L'erogazione ed il relativo eventuale frazionamento è disposto dalla Azienda secondo modalità organizzative fissate dalla regione.

7. La prescrizione farmaceutica in caso di urgenza terapeutica o di necessità è compilata anche dai medici dipendenti e dagli specialisti convenzionati interni, secondo le disposizioni di cui all’art. 15-decies del D.L.vo 502/92 e successive modificazioni.

8. La prescrizione farmaceutica e specialistica su modulario del SSN può essere effettuata solo nei confronti dei cittadini che abbiano preventivamente esercitato il diritto di scelta del medico di medicina generale.

Art. 37 - Richiesta di indagini specialistiche, proposte di ricovero o di cure termali

1. Il medico di famiglia, ove lo ritenga necessario, formula richiesta di visita, indagine specialistica, prestazione specialistica o proposta di ricovero o di cure termali.

2. La richiesta di indagine, prestazione o visita specialista deve essere corredata dalla diagnosi o dal sospetto diagnostico. Essa può contenere la richiesta di consulto specialistico secondo le procedure previste dall'art. 34.

3. Il medico può dar luogo al rilascio della richiesta o prescrizione di indagine specialistica anche in assenza del paziente, quando, a suo giudizio, ritenga non necessaria la visita del paziente stesso.

4. Lo specialista formula esauriente risposta al quesito diagnostico, con l'indicazione "al medico curante", suggerendo la terapia e segnalando l'eventuale utilità di successivi controlli specialistici.

5. Qualora lo specialista ritenga necessarie ulteriori indagini per la risposta al quesito del medico curante, formula direttamente le relative richieste su modulario idoneo a consentire al cittadino la diretta esecuzione della prestazione o indagine richiesta, nel rispetto del disposto dell’art. 15-decies del D.L.vo 502/92 e successive modificazioni, e tale da consentire di individuare il medico prescrittore e, con immediatezza, la sua area di appartenenza.

6. Gli assistiti possono accedere nelle strutture pubbliche, senza la richiesta del medico curante, alle seguenti specialità: odontoiatria, ostetricia e ginecologia, pediatria, psichiatria, oculistica, limitatamente alle prestazioni optometriche, attività dei servizi di prevenzione e consultoriali..

7. Per quanto attiene ai rapporti con i medici specialisti, anche in attuazione dei precedenti commi 5 e 6, le Aziende emanano norme per la prescrizione diretta sul ricettario regionale da parte dello specialista di eventuali indagini preliminari agli esami strumentali, di tutti gli approfondimenti necessari alla risposta al quesito diagnostico posto, degli accertamenti preliminari a ricoveri o a interventi chirurgici, nonché della richiesta delle prestazioni da eseguire entro 30 giorni dalla dimissione o dalla consulenza specialistica. Trascorso tale termine i controlli programmati saranno proposti al medico di medicina generale.

8. Le norme di cui al precedente comma 7 devono essere osservate, anche al fine dell'applicazione degli accordi relativi al rispetto dei livelli di spesa programmati.

9. La proposta di ricovero ordinaria deve essere accompagnata da una apposita scheda compilata dal medico curante (allegato E) che riporti i dati relativi al paziente estratti dalla scheda sanitaria individuale.

10. Il modulario di cui all'art. 36, salvo il disposto del successivo art. 38, è utilizzato anche per le certificazioni della presente convenzione, per le proposte di ricovero e di cure termali e per le richieste di prestazioni specialistiche, nonché per le richieste di trasporto sanitario in ambulanza sulle quali il medico annota la diagnosi del soggetto.

11. Le indagini preliminari al ricovero programmato in strutture pubbliche o private accreditate, non facenti parte del percorso diagnostico attivato autonomamente dal medico di famiglia e direttamente riconducibili al DRG previsto, non possono in alcun modo essere oggetto di prescrizione da parte del medico di famiglia sul modulario del Ssn, ai sensi di quanto previsto dalla Legge _____/___.

Art. 38 - Certificazione di malattia per i lavoratori

1. Le certificazioni di cui all'art. 2 della legge 29 febbraio 1980, n. 33, e all'art. 15 della legge 23 aprile 1981, n. 155, sono rilasciate dal medico di fiducia del lavoratore utilizzando i moduli allegati sub allegato "F" fatte salve eventuali modifiche degli stessi concordate ai sensi dell'art. 2, comma 1, della Legge n. 33/80.

2. Le certificazioni relative ad assenze dal lavoro connesse o dipendenti da prestazioni sanitarie eseguite da medici diversi da quelli di libera scelta non spettano al medico di fiducia, che non è tenuto alla trascrizione.

Art. 39 - Assistenza programmata

1. L'assistenza programmata costituisce, come previsto dall’art., 32 comma 2, livello assistenziale da garantire al cittadino da parte del medico iscritto negli elenchi e si articola in tre principali forme di interventi a domicilio:

a) assistenza domiciliare integrata (ADI);.

b) assistenza domiciliare programmata nei confronti dei pazienti non ambulabili (ADP);

c) assistenza domiciliare nei confronti di pazienti ospiti in residenze protette e collettività (ADR).

2. L'erogazione dell'assistenza nell'ambito degli istituti di cui al comma 1, lettere a) e c), è disciplinata dai protocolli allegati sotto le lettere G) e H); l'istituto di cui lettera b) è disciplinato nell'ambito degli accordi rimessi alla trattativa regionale.

Art. 40 – Forme associative dell’assistenza primaria

1. Il presente articolo disciplina le attività dei medici di medicina generale convenzionati nell'ambito delle forme associative, ai sensi dell'art. 8, comma 1, lettera e) ed f), del Decreto Legislativo 502/2 e successive modificazioni.

2. Al fine di:

a) facilitare il rapporto tra cittadino e medico di libera scelta, nonché lo snellimento delle procedure di accesso ai diversi servizi della Azienda,

b) garantire un più elevato livello qualitativo e una maggiore appropriatezza delle prestazioni erogate,

c) realizzare adeguate forme di continuità dell'assistenza e delle cure anche attraverso modalità di integrazione professionale tra medici,

d) perseguire il coordinamento funzionale dell'attività dei medici di medicina generale con i servizi e le attività del Distretto in coerenza con il programma delle attività distrettuali,

e) realizzare forme di maggiore fruibilità, da parte dei cittadini, dei servizi e delle attività dei medici di medicina generale,

f) perseguire maggiori e più qualificanti standard strutturali, strumentali e di organizzazione della attività professionale,

i medici di medicina generale, possono concordare tra di loro e realizzare forme di lavoro associativo, secondo, i principi, le tipologie le modalità indicate ai successivi commi.

3. Le forme associative oggetto del presente articolo sono distinte in:

a) forme associative, che costituiscono modalità organizzative del lavoro e di condivisione funzionale delle strutture di più professionisti, per sviluppare e migliorare le potenzialità assistenziali di ciascuno di essi;

b) forme associative, quali società di servizio, anche cooperative, i cui soci siano per statuto permanentemente in maggioranza medici di assistenza primaria e pediatri di libera scelta iscritti negli elenchi della Azienda, o dei comuni comprendenti più Aziende, in cui esse operano e che garantiscono anche le modalità operative di cui al comma precedente.

4. Le forme associative dell’attività di assistenza primaria di cui alla lettera a) del comma 3 sono ispirate ai seguenti criteri generali:

a) la forma associativa è libera, volontaria e paritaria fra i medici partecipanti;

b) l'accordo che costituisce la forma associativa, stipulato sulla base dei criteri definiti dal presente articolo, è liberamente concordato tra i medici partecipanti e depositato presso la Azienda e l'Ordine dei Medici di competenza; i medici aderenti alla associazione sono tenuti a comunicare ai cittadini iscritti nei propri elenchi le forme e le modalità organizzative dell’associazione anche al fine di facilitare l’utilizzazione dei servizi offerti;

c) della forma associativa possono far parte:

medici che svolgono l'attività di medico convenzionato ai sensi del presente Capo, esclusi quelli di cui all’art. 25, comma 8, e che operano all’interno del medesimo ambito territoriale di scelta di cui all’articolo 19 del presente Accordo, nei limiti fissati dalla successiva lettera e);

medici di continuità assistenziale;

medici pediatri di libera scelta;

d) La sede rappresentativa della forma associativa è unica ed è indicata all’unanimità dai suoi componenti;

e) la forma associativa è costituita da un numero di medici di assistenza primaria non inferiore a 3 e non superiore a quanto previsto dai commi 4, 5 e 6. Le forme associative composte da soli due medici e già in essere all’atto di pubblicazione del presente Accordo sono fatte salve, se previste dagli Accordi Regionali e fino a che le rispettive condizioni associative restino immutate. Gli Accordi regionali di cui al Capo VI disciplinano modalità e tempi per l’adeguamento delle forme associative costituite da soli due medici ai criteri di cui al presente articolo.

f) ciascun medico può aderire ad una sola delle forme associative di cui al successivo comma 3;

g) fatto salvo il principio della libera scelta del medico da parte dell'assistito e del relativo rapporto fiduciario individuale, ciascun partecipante alla forma associativa si impegna a svolgere, secondo l’accordo di cui alla lettera b), la propria attività anche nei confronti degli assistiti degli altri medici della forma associativa medesima, anche mediante l'accesso reciproco agli strumenti di informazione di ciascun medico;

h) nell'ambito della forma associativa devono prevedersi le modalità di erogazione delle prestazioni incentivanti e/o aggiuntive, previste da Accordi nazionali, regionali e/o aziendali;

i) ciascun medico aderente alla forma associativa garantisce una presenza nel rispettivo studio per cinque giorni la settimana. Qualora il medico sia impegnato in altre attività previste dall'Accordo Nazionale, come consulti con specialisti, accessi in luoghi di ricovero, assistenza a pazienti non ambulabili, partecipazione a incontri o convegni formativi, tale presenza può essere limitata a quattro giorni la settimana;

l) Fermi restando per ciascun medico gli obblighi previsti all’art. 22, gli orari dei singoli studi devono essere coordinati tra di loro in modo da garantire complessivamente una disponibilità all’accesso per un arco di almeno 6 ore giornaliere, distribuite equamente nel mattino e nel pomeriggio, secondo un congruo orario determinato autonomamente dai medici in rapporto alle esigenze della popolazione assistita e alla effettiva accessibilità degli studi, anche tenendo conto delle condizioni geografiche. Nella giornata di sabato e nei giorni prefestivi, ad estensione di quanto previsto dal comma 5 dell’art. 33 e fatto salvo quanto previsto in materia di continuità assistenziale dal capo III del presente Accordo, deve essere assicurata da parte di almeno uno dei medici associati la ricezione delle richieste di visite domiciliari, anche mediante la disponibilità di mezzi e strumenti che consentano all’assistito una adeguata comunicazione con il medico;

m) i medici della forma associativa realizzano il coordinamento della propria attività di Assistenza Domiciliare, in modo tale da garantire la continuità di tale forma assistenziale anche nei periodi di assenza di uno o più medici della associazione o, eventualmente, nei casi di urgenza, nel rispetto delle modalità previste dal presente Accordo in materia di recepimento delle chiamate;

n) a ciascun medico della forma associativa vengono liquidate le competenze relative alle scelte di cui è titolare;

o) non possono effettuarsi variazioni di scelta all'interno della forma associativa senza la preventiva accettazione da parte del medico destinatario della nuova scelta;

p) all'interno della forma associativa può adottarsi il criterio della rotazione interna per ogni tipo di sostituzione inferiore a 30 giorni, anche per quanto concerne la partecipazione a congressi, corsi di aggiornamento o di formazione permanente, ecc., allo scopo di favorire una costante elevazione della professionalità;

q) la suddivisione delle spese di gestione dello studio viene liberamente concordata tra i componenti della forma associativa;

r) devono essere previste riunioni periodiche fra i medici costituenti la forma associativa per la verifica degli obiettivi raggiunti e per la valutazione di coerenza dell’attività della forma associativa con gli obiettivi della programmazione distrettuale, anche in merito a progetti relativi a livelli di spesa programmati ai quali la forma associativa medesima abbia aderito ;

s) all’interno della forma associativa deve essere eletto un delegato alle funzioni di raccordo funzionale e professionale, particolarmente per quanto previsto alla precedente lettera p), con il direttore del Distretto e con la componente rappresentativa della medicina generale nell’Ufficio di Coordinamento delle attività Distrettuali, oltre che di rappresentanza organizzativa e deontologica rispettivamente nei confronti della Azienda USL e dell’ordine dei medici;

t) in caso di conflitti insorti in seno alla forma associativa sono arbitri:

per le questioni deontologiche, l’Ordine provinciale dei medici;

per le questioni contrattuali, il Comitato di cui all’art 12;

5. Ai sensi di quanto disposto dall'art. 8, comma 1, lettera c), del D.L.vo 502/92 e successive modificazioni e integrazioni e tenuto conto delle norme in materia di libera professione previste dal presente Accordo, non possono far parte delle forme associative di cui al successivo comma 6 i medici di assistenza primaria che svolgano attività di libera professione strutturata per un orario superiore a quello previsto dall’art. 44, comma 5.

6. Le forme associative disciplinate dalla lettera a) del comma 3 sono:

A. La medicina in associazione.

B. La medicina in rete.

C. La medicina di gruppo.

7. Oltre alle condizioni previste dal comma 4, la medicina in associazione si caratterizza per:

a) distribuzione territoriale degli studi di assistenza primaria, non vincolati a sede unica;

b) chiusura pomeridiana di uno degli studi della associazione non prima delle ore 19,00;

c) numero dei medici associati non superiore a quelli del relativo ambito territoriale di scelta di cui all’art. 19 del presente Accordo e comunque non superiore a 10. Tale limite non opera, ed è elevato di 4 unità, quando nell’ambito di cui sopra, una volta costituita la forma associativa, residui un numero minimo di medici tale da non consentire di costituirne una nuova.

8. La medicina in rete, oltre al rispetto delle condizioni previste al comma 4, si caratterizza per:

a) distribuzione territoriale degli studi di assistenza primaria, non vincolati a sede unica;

b) gestione della scheda sanitaria individuale su supporto informatico mediante software tra loro compatibili;

c) collegamento reciproco degli studi dei medici con sistemi informatici tali da consentire l’accesso alle informazioni relative agli assistiti dei componenti l’associazione;

d) utilizzo da parte di ogni medico di sistemi di comunicazione informatica di tipo telematico, per il collegamento con i centri di prenotazione della Azienda e l’eventuale trasmissione dei dati epidemiologici o prescrittivi, quando tali prestazioni siano normate da appositi Accordi regionali e/o aziendali, nonché per la realizzazione di momenti di revisione della qualità e della appropriatezza prescrittiva interna alla associazione e per la promozione di comportamenti prescrittivi uniformi e coerenti con gli obiettivi dichiarati dalla associazione;

e) chiusura pomeridiana di uno degli studi della rete non prima delle ore 19,00;

f) numero dei medici associati non superiore a quelli del relativo ambito territoriale di scelta di cui all’art. 19 del presente Accordo e comunque non superiore a 10. Tale limite non opera, ed è elevato di 4 unità, quando nell’ambito di cui sopra, una volta costituita la forma associativa, residui un numero minimo di medici tale da non consentire di costituirne una nuova.

9. Oltre alle condizioni previste al comma 4, la medicina di gruppo si caratterizza per:

a) sede unica del gruppo articolata in più studi medici, ferma restando la possibilità che singoli medici possano operare in altri studi del medesimo ambito territoriale ma in orari aggiuntivi a quelli previsti, nella sede principale, per l’istituto della medicina di gruppo;

b) presenza nella sede del gruppo di un numero di studi pari almeno alla metà dei medici componenti il gruppo stesso, con possibilità di un uso promiscuo degli stessi, sia pure in orari differenziati. Il numero degli studi di cui sopra viene arrotondato alla unità superiore in caso di coefficiente frazionale nel relativo calcolo;

c) utilizzo, per l’attività assistenziale, di supporti tecnologici e strumentali comuni, anche eventualmente in spazi predestinati comuni;

d) utilizzo da parte dei componenti il gruppo di eventuale personale di segreteria o infermieristico comune, secondo un accordo interno;

e) gestione della scheda sanitaria su supporto informatico e collegamento in rete dei vari supporti;

f) utilizzo di software per la gestione della scheda sanitaria tra loro compatibili;

g) utilizzo da parte di ogni medico di sistemi di comunicazione informatica di tipo telematico, per il collegamento con i centri di prenotazione della Azienda e l’eventuale trasmissione dei dati epidemiologici o prescrittivi, quando tali prestazioni siano normate da appositi Accordi regionali e/o aziendali, nonché per la realizzazione di attività di revisione della qualità e della appropriatezza prescrittiva interna alla forma associativa e per la promozione di comportamenti prescrittivi uniformi e coerenti con gli obiettivi dichiarati della forma associativa;

h) numero di medici associati non superiore a 8.

10. I medici di assistenza primaria convenzionati ai sensi del presente Accordo possono aderire a forme associative di cui al comma 3 lettera b), anche ove esse associno tutti i medici di assistenza primaria appartenenti alla stessa Azienda, ferma restando l'appartenenza funzionale per i compiti convenzionali ai rispettivi ambiti territoriali di scelta.

11. Per essere riconosciute quali forme associative di cui al comma 3 lettera b) siano riconosciute quale forma organizzativa della medicina generale convenzionata ai sensi del presente Accordo, debbono essere ispirate ai criteri generali previsti al comma 4 lettere a), b), d), g), h), k), l), n), p), q), r) e prevedere l’organizzazione dell’attività dei propri medici associati, secondo gruppi relativi ai rispettivi ambiti territoriali di scelta e mediante un adeguamento di tali gruppi alle condizioni normative previste dalle lettere c), e), o) ed alle condizioni previste dal comma 8.

12. Alle forme associative di cui al comma 3 lettera b) possono essere associati medici aderenti a forme associative tra quelle di cui alla lettera a), mantenendone i relativi obblighi organizzativi e diritti economici, fermo restando il disposto di cui alla f) del comma 4, e senza ulteriore incentivazione di associazionismo.

13. Nell’ambito degli Accordi Regionali stipulati con i sindacati maggiormente rappresentativi, possono essere individuate forme organizzative, caratteristiche aggiuntive, attività integrative per le forme associative di cui al presente articolo, definendone anche i relativi compensi integrativi.

14. I medici di medicina generale, per l'espletamento dei compiti e delle prestazioni previste dal presente Accordo, da Accordi regionali o aziendali, nonché delle attività libero professionali consentite, possono avvalersi di strutture e servizi forniti dalle società definite alla lettera b) del comma 3 del presente articolo, in particolare per quanto concerne:

a) sedi associative, studi professionali, poliambulatori;

b) beni strumentali;

c) servizi informativi, formativi, organizzativi e gestionali;

d) servizi informatici, telematici, di raccolta dati e telemedicina;

e) servizi di verifica e revisione di qualità.

f) ogni altro bene o servizio, ritenuto appropriato a perseguire gli obiettivi assistenziali previsti dalla programmazione nazionale e regionale, individuato nell'ambito degli Accordi regionali.

15. Le prestazioni ed i servizi di cui al comma 14, qualora ciò sia previsto negli specifici accordi regionali e/o aziendali, rispetto alla fornitura dei quali la Azienda non intenda provvedere direttamente e che siano offerti da società di cui alla lettera b) del comma 3, devono essere offerte a tutti i medici della Azienda o del Distretto rispetto al cui bacino di utenza esse sono riferite ed alle medesime condizioni tariffarie previste per esse dal relativo accordo regionale e/o aziendale.

16. E’ compatibile l’appartenenza ad una delle forme associative previste dal precedente comma 3 lettera a) con l’adesione ad una forma associativa con personalità giuridica di cui all’articolo 3 lettera b) del presente Accordo.

17. La semplice appartenenza ad una forma associativa di cui alla lettera b) del comma 3 non comporta per il medico il riconoscimento di alcun incentivo, fatto salvo quanto disposto in merito da Accordi regionali già esistenti alla data di pubblicazione del presente Accordo e stipulati ai sensi del D.P.R. 484/96.

18. Le forme associative di cui al precedente comma 3, pur non potendo assumere carattere di soggetto contrattuale rispetto alla definizione dei bisogni assistenziali, anche in termini di tipologia, di quantità, di qualità e di modalità dei servizi da disporre per gli assistiti e per i medici di medicina generale, che rimane di esclusiva competenza dei sindacati firmatari dell’ACN, sono riconosciute quali soggetti qualificati a proporre e promuovere iniziative e progetti assistenziali da sottoporre alla contrattazione tra le parti, nell’ambito degli Accordi regionali e Aziendali di cui al presente Accordo.

Art. 41 - Interventi socio-assistenziali

1. Il medico di famiglia sulla base della conoscenza del quadro anamnestico complessivo dell'assistito derivante dall'osservazione prolungata dello stesso anche in rapporto al contesto familiare, riferito oltreché alle condizioni sanitarie, anche a quelle sociali ed economiche, ove lo ritenga necessario segnala ai servizi sociali individuati dall'Azienda l'esigenza di intervento dei servizi socio-assistenziali.

2. La natura e la tipologia degli interventi conseguenti alla segnalazione di cui al comma precedente sono assunti, se necessario, secondo un programma specifico ed in accordo col medico di famiglia dell’assistito.

Art. 42 - Collegamento con i servizi di continuità assistenziale

1. Il medico di famiglia valuta, secondo scienza e coscienza, l'opportunità di lasciare brevi note esplicative presso quegli assistiti le cui particolari condizioni fisio-patologiche suggeriscano eventuali accorgimenti nell'esplicazione di interventi di urgenza da parte di medici addetti al servizio di continuità assistenziale.

2. Possono essere concordate apposite linee guida, ad uso dei medici di medicina generale, sulla definizione delle caratteristiche di quegli assistiti per i quali si ritenga di dover rendere disponibili, presso il domicilio del paziente, la documentazione ritenuta necessaria ai fini di una corretta assistenza sanitaria da parte dei medici di continuità assistenziale.

3. Il medico di assistenza primaria, ove sussistano le linee guida di cui al comma 2, è tenuto alla osservanza del disposto di cui allo stesso comma.

Art. 43 - Visite occasionali

1. I medici di assistenza primaria iscritti negli elenchi sono tenuti a prestare la propria opera in regime di assistenza diretta solo nei confronti degli assistiti che li hanno preventivamente scelti.

2. I medici, tuttavia, salvo quanto previsto per la continuità assistenziale e per l'assistenza nelle località turistiche, prestano la propria opera in favore dei cittadini che, trovandosi eccezionalmente al di fuori del proprio Comune di residenza, ricorrano all'opera del medico.

3. Le visite di cui al comma 2 sono compensate direttamente dall'assistito con le seguenti tariffe onnicomprensive:

- visita ambulatoriale L. 30.000

- visita domiciliare L. 50.000.

4. Al medico convenzionato che effettua le visite ambulatoriali e domiciliari a favore dei cittadini stranieri in temporaneo soggiorno in Italia che esibiscono il prescritto documento comprovante il diritto all'assistenza sanitaria a carico del Servizio Sanitario pubblico, sono attribuiti gli stessi compensi di cui al precedente comma. In tal caso il medico notula alla Azienda di iscrizione le anzidette prestazioni utilizzando il modulo di cui all'allegato "D" su cui annota gli estremi del documento sanitario, il nome e cognome dell'avente diritto e il tipo di prestazione effettuata.

5. Le Regioni, nel rispetto delle norme vigenti e sulla base di appositi Accordi Regionali con i sindacati firmatari del presente Accordo, stabiliscono gli eventuali interventi assistenziali a favore dei soggetti che fruiscono delle visite occasionali e possono prevedere il pagamento delle stesse al medico interessato da parte delle Aziende.

6. Nell’espletamento delle visite occasionali di cui al presente articolo, il medico è tenuto a utilizzare il modello prescrizione-proposta, indicando la residenza dell'assistito.

Art. 44 - Libera professione

1. Fermo restando quanto previsto dal comma 2 dell’articolo 22, lo studio del medico di assistenza primaria è considerato presidio del Servizio Sanitario Nazionale e concorre, quale bene strumentale e professionale del medico, al perseguimento degli obiettivi di salute del Servizio medesimo nei confronti del cittadino, mediante attività assistenziali convenzionate e non convenzionate retribuite.

2. Fermo restando quanto previsto dall'art. 6, comma 2, al di fuori degli obblighi, dei compiti e delle funzioni previsti agli artt. 31 e 32, del presente Accordo, nonché degli accordi regionali ed aziendali, al medico iscritto negli elenchi è consentito svolgere attività di libera professione onorata dal paziente anche nei confronti dei propri assistiti e nei confronti degli assistiti dei medici eventualmente operanti nella medesima forma associativa.

3. Si definisce attività libero professionale:

a) strutturata, quella espletata in forma organizzata e continuata che comporta un impegno orario settimanale definito;

b) occasionale, quella occasionalmente esercitata in favore del cittadino e su richiesta dello stesso.

4. Al fine di eventuali limitazioni di massimale e per il rispetto di quanto previsto dal presente Accordo, il medico che eserciti libera professione strutturata è tenuto a comunicare entro 30 giorni dal suo avvio le seguenti modalità di esercizio dell’attività libero professionale:

a) la data di avvio;

b) l’ubicazione dello studio professionale;

c) i giorni e gli orari di attività;

d) le prestazioni di cui al comma 9 che intende espletare;

e) la dichiarazione che l’attività svolta in regime libero-professionale non comporta pregiudizio allo svolgimento degli obblighi convenzionali.

5. Si assume che l’attività libero professionale strutturata, non reca pregiudizio al corretto e puntuale svolgimento degli obblighi del medico, nello studio e al domicilio del paziente, quando comporta un impegno orario inferiore alle 3 ore settimanali.

6. L’attività libero professionale strutturata esercitata entro i limiti previsti dal comma 5 non comporta la limitazione del massimale stabilita dal comma 4 dell’art.25.

7. Tale limitazione interviene quando l’impegno orario settimanale supera il limite orario di cui al comma 5.

8. L’attività libero-professionale occasionale svolta dal medico convenzionato di assistenza primaria non può essere valutata in alcun modo ai fini della limitazione del massimale.

9. Fermo restando quanto previsto dall’art. 6, comma 2, i medici iscritti negli elenchi possono svolgere attività di libera professione strutturata nei confronti dei propri assistiti per le categorie di prestazioni di seguito specificate:

a) prestazioni non comprese nei compiti e nelle attività previsti dagli artt. 31 e 32, del presente accordo;

b) prestazioni professionali, anche comportanti l’impiego di supporti tecnologici e strumentali, diagnostici e terapeutici, non esplicitamente previste fra le prestazioni di particolare impegno professionale o fra quelle retribuite in base a percorsi assistenziali previsti da accordi regionali od aziendali stipulati con i sindacati firmatari del presente Accordo;

c) prestazioni richieste e prestate nelle fasce orarie notturne, prefestive e festive;

d) prestazioni specialistiche inerenti la specializzazione posseduta;

e) prestazioni concernenti discipline cliniche predeterminate dall’interessato.

10. Il medico che non intenda esercitare attività aggiuntive non obbligatorie previste da accordi regionali o aziendali, sulla base di quanto previsto dal precedente art. 32, non può esercitare le stesse attività in regime libero-professionale nei confronti dei propri assistiti, pena l’applicazione dell’art. 6 comma 2 del presente Accordo.

11. Ai fini di quanto previsto dal precedente comma 10, l’Azienda richiede al medico, all’atto dell’avvio delle progettualità di cui all’articolo 32, idonea dichiarazione di disponibilità allo svolgimento delle attività aggiuntive previste dagli specifici progetti assistenziali avviati.

12. Ai medici che non esercitano attività libero professionale strutturata nei confronti dei propri assistiti è riconosciuto il diritto di accesso preferenziale agli istituti normativi incentivati previsti dal presente Accordo.

Art. 45 - Trattamento economico

1. Premesso che il "Programma delle attività territoriali" comprende, come previsto dall’art. 3-quater.del D.L.vo n. 502/92, e successive modifiche, anche l’erogazione della medicina generale e specifica le prestazioni ed attività di competenza della stessa risultanti dal presente Accordo e dagli accordi regionali ed aziendali, il trattamento economico dei medici convenzionati per l'assistenza primaria , secondo quanto previsto dall’art. 8, comma 1, lett. d), del suddetto decreto legislativo, si articola in:

a) quota fissa capitaria, per quanto stabilito all’art. 31, articolata in onorario professionale, compenso aggiuntivo, indennità forfetaria a copertura del rischio e d’avviamento professionale, concorso nelle spese per l’erogazione delle prestazioni assistenziali del Servizio sanitario nazionale;

b) quota variabile finalizzata al raggiungimento degli obiettivi previsti dalla programmazione nazionale, regionale e aziendale compreso il rispetto dei livelli di spesa programmati: medicina associata, indennità di piena disponibilità, indennità di collaborazione informatica, indennità di collaboratore di studio medico e indennità di personale infermieristico;

c) quota variabile in considerazione dei compensi funzionali alla realizzazione della programmazione sanitaria nazionale, regionale e aziendale stabiliti :

dal presente accordo: prestazioni aggiuntive di cui all’allegato "D", assistenza programmata ad assistiti non ambulabili di cui agli allegati "G", Assistenza programmata domiciliare, ed "H", Assistenza domiciliare integrata ;

dagli accordi regionali ed aziendali: assistenza programmata nelle residenze protette e nelle collettività, interventi aggiuntivi in dimissione protetta, prestazioni ed attività in ospedali di comunità o strutture alternative al ricovero ospedaliero, prestazioni informatiche, possesso ed utilizzo di particolari standard strutturali e strumentali, ulteriori attività o prestazioni richieste dalle Aziende.

2. Le Regioni, mediante accordi con le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative, possono concordare, nell’ambito della quota variabile di cui alla lettera c) e con le procedure di cui al Capo VI, livelli assistenziali aggiuntivi, programmi e progetti avanzati rispetto a quanto previsto del presente Accordo, finalizzati allo sviluppo qualitativo degli interventi territoriali.

A - QUOTA FISSA CAPITARIA

A1 – ONORARIO PROFESSIONALE

1. Ai medici di medicina generale incaricati dei compiti di assistenza primaria è corrisposto, per ciascun assistito in carico, un compenso forfetario annuo, come dalla seguente tabella, distinto secondo l'anzianità di laurea del medico e il carico di assistiti.

ANZIANITA' di LAUREA	COMPENSO FORFETARIO
	01.01.99	01.01.2000
da 0 a 6 anni	31.464	31.904
oltre 6 fino a 13 anni	34.506	34.989
oltre 13 fino a 20 anni	37.678	38.205
oltre 20 anni	40.847	41.419
oltre 27 anni	42.962	43.564

2. Per ciascun assistito che abbia compiuto il 75° anno di età è corrisposto un ulteriore compenso forfetario annuo pari a lire ____, a decorrere dallo 01.01.2000. Per le vaccinazioni antinfluenzali effettuate a tali soggetti, debitamente documentate come da Allegato D, è corrisposto un compenso pari al 50% della tariffa prevista dal nomenclatore tariffario lettera B n. 4, del medesimo Allegato D.

3. In considerazione dei compiti di cui all’art. 31, comma 3, è corrisposto un compenso capitario annuo per assistito pari a lire ____, a decorrere dallo 01.01.2000.

A2 – COMPENSO AGGIUNTIVO

1. Ai medici iscritti negli elenchi della assistenza primaria sono attribuite quote mensili determinate con i criteri di cui alla lettera F dell'art. 41, D.P.R. 314/90.

2. Il compenso, nella misura corrisposta al 31 Dicembre 1997, è incrementato dal 1.1.99 del 2,3%, dal 1.1.2000 del 1,4%, moltiplicato per il numero delle scelte in carico al singolo medico per ciascun mese, con il tetto massimo di 1.500 scelte o della quota individuale. Le percentuali vengono applicate sulla base dell’importo rivalutato con la percentuale precedente.

3. Nulla è dovuto a titolo di compenso aggiuntivo per gli assistiti oltre il massimale individuale.

A3 – INDENNITA’ FORFETARIA A COPERTURA DEL RISCHIO E DI AVVIAMENTO PROFESSIONALE

1. Ai medici di assistenza primaria è corrisposto per ciascuno assistito in carico un'indennità forfetaria annua come da tabella che segue:

INDENNITA' di RISCHIO E AVVIAMENTO PROFESSIONALE	Dal 01.01.99	Dal 01.01.2000
Per i primi 500 assistiti	17.008	17.246
Per gli assistiti da 501 fino al massimale o alla quota individuale	13.331	13.518

2. Nulla è dovuto a titolo di indennità di rischio e avviamento professionale per gli assistiti oltre il massimale o la quota individuale.

A4 – CONCORSO NELLE SPESE PER L’EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI DEL SERVIZIO SANITARIO

1. Ai medici che svolgono compiti di assistenza primaria, è corrisposto un concorso forfetario per le spese sostenute in relazione alle attività professionali ed in particolare per la disponibilità dello studio medico conforme alle prescrizioni dell'art. 22, per la disponibilità del telefono, per i mezzi di trasporto necessari e per ogni altro strumento utile allo svolgimento dell'attività a favore degli assistiti.

2. Per ciascun assistito in carico è corrisposto un concorso forfetario annuo risultante dalla tabella che segue:

CONCORSO SPESE PER LA EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI	Dal 01.01.99	Dal 01.01.00
Per i primi 500 assistiti	16.489	16.720
Per gli assistiti da 501 a 1.500	12.926	13.107

3. Il contributo compete in misura ridotta quando il medico ritenga di avvalersi per l’espletamento degli obblighi convenzionali, di servizi e personale di collaborazione forniti dalla Azienda, sulla base di accordi da stipularsi con le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative a livello regionale entro 90 giorni dalla pubblicazione dell’Accordo

4. Il concorso della spesa viene erogato dalla Azienda in rate mensili.

5. Nulla è dovuto a titolo di concorso spese per assistiti oltre il massimale o la quota individuale.

B – QUOTA VARIABILE FINALIZZATA AL RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI DELLA PROGRAMMAZIONE

B1 – INDENNITA’ DI PIENA DISPONIBILITA’

1. Ai sanitari che svolgono attività di medico di medicina primaria ai sensi del presente accordo e che non hanno altro tipo di rapporto di dipendenza o convenzione con istituzioni pubbliche o private e con il Servizio Sanitario Nazionale, spetta per ciascuno assistito in carico e fino alla concorrenza del massimale di 1.500 scelte, una indennità annua, nelle seguenti misure:

Per i primi 500 assistiti:

ANZIANITA' di LAUREA	COMPENSO FORFETARIO
	01.01.99	01.01.2000
da 0 a 6 anni	335.7	3.787
oltre 6 fino a 13 anni	3.973	4.028
oltre 13 fino a 20 anni	4.219	4.278
oltre 20 anni	4.464	4.526
oltre 27 anni	4.702	4.767

Per gli assistiti da 501 a 1.500

ANZIANITA' di LAUREA	COMPENSO FORFETARIO
	01.01.99	01.01.2000
da 0 a 6 anni	3.455	3.503
oltre 6 fino a 13 anni	3.693	3.744
oltre 20 anni	3.938	3.993
oltre 20 anni	4.184	4.242
oltre 27 anni	4.407	4.468

1. I medici titolari di rapporti nell'ambito delle attività territoriali programmate, della medicina dei servizi, di continuità assistenziale, di emergenza sanitaria territoriale, di quelli medico-generici di ambulatorio di cui alla norma finale annessa all'accordo con gli specialisti ambulatoriali, nonché di rapporti intrattenuti con il Ministero della Sanità per l'erogazione dell'assistenza medico-generica a questo demandata dalla Legge n. 833/78, debbono optare tra l'indennità di cui sopra e quanto eventualmente spettante allo stesso titolo in base alle rispettive normative.

B2 – MEDICINA ASSOCIATA

1. A decorrere dall’01.01.2000, ai medici di assistenza primaria individuati dalla Regione, entro la percentuale massima del 6% degli assistiti nell’ambito regionale, sentito il comitato regionale di cui all’art. 12, che svolgono la propria attività sotto forma di medicina di gruppo ai sensi dell'art. 40, comma 9 del presente Accordo, è dovuto un compenso forfetario annuo per ciascun assistito in carico, fino al limite di 1.500 o al massimale individuale se inferiore, nella misura di lire ____. Ai medici che già percepivano le quote capitarie maggiorate per l’esercizio della medicina di gruppo previste dall’art. 45 del D.P.R. n. 484/96, è corrisposto, con decorrenza dallo 01.01.1999 e fino al 31.12.1999, un incremento del 2,3% sulle quote stesse.

2. A decorrere dallo 01.01.2000 ai medici di assistenza primaria individuati dalla Regione, entro la percentuale massima del 7% degli assistiti nell’ambito regionale, sentito il comitato regionale di cui all’art. 12 che svolgono la propria attività sotto forma di medicina in rete ai sensi dell'art. 40, comma 8 del presente Accordo, è dovuto un compenso forfetario annuo, per ciascun assistito in carico, fino al limite di 1.500 o al massimale individuale se inferiore, nella misura di lire ____.

3. A decorrere dallo 01.01.2000 ai medici di assistenza primaria individuati dalla Regione, entro la percentuale massima del 40% degli assistiti nell’ambito regionale, sentito il comitato regionale di cui all’art. 12 che svolgono la propria attività sotto forma di medicina in associazione ai sensi dell'art. 40, comma 7 del presente Accordo è dovuto un compenso forfetario annuo, per ciascun assistito in carico, fino al limite di 1.500 o al massimale individuale se inferiore, nella misura di lire ____.

B3 – INDENNITA’ DI COLLABORAZIONE INFORMATICA

1. Con la data di pubblicazione del presente Accordo ai medici che assicurano nel proprio studio mediante apparecchiature e programmi informatici, la gestione della scheda sanitaria individuale e la stampa prevalente (non inferiore al 70%) delle prescrizioni farmaceutiche e delle richieste di prestazioni specialistiche è corrisposta un’indennità forfetaria mensile di lire ______. Le apparecchiature di cui sopra devono essere idonee ad eventuali collegamenti con il centro unico di prenotazione e l’elaborazione dei dati occorrenti per ricerche epidemiologiche, il monitoraggio dell’andamento prescrittivo e la verifica di qualità dell’assistenza.

2. A decorrere dallo 01.01.1999 e fino al 31.12.1999 la indennità di collaborazione informatica corrisposta ai sensi dell’art. 45, comma 3 lettera I è di lire. 102.300 mensili. A decorrere dallo 01.01.2000 e fino alla data di pubblicazione del presente Accordo, è di lire 103.750

B4 – INDENNITA’ DI COLLABORATORE DI STUDIO MEDICO

1. Ai medici di assistenza primaria individuati dalla Regione, entro la percentuale massima del 25% degli assistiti nell’ambito regionale, sentito il comitato regionale di cui all’art. 12, che utilizzano un collaboratore di studio professionale assunto secondo il contratto nazionale dei dipendenti degli studi professionali, categoria IV e/o fornito da società, cooperative e associazioni di servizio o comunque utilizzato secondo le normative vigenti, è corrisposta, con decorrenza 01.01.2000, un'indennità annua nella misura di lire ____ per assistito in carico fino al massimale o quota individuale, determinando, sulla base di accordi regionali, l’ammontare dell’indennità spettante a ciascun medico in caso di lavoro associato e l’eventuale incremento in relazione alla attivazione di compiti e modelli organizzativi sperimentali. Per il periodo dallo 01.01.1999 al 31.12.1999 l’indennità di cui sopra è corrisposta nella misura di lire 2.455 annuali per assistito, ai medici che la percepivano ai sensi dell’art. 45 comma 3, lettera "L".

B5 – INDENNITA’ DI PERSONALE INFERMIERISTICO

1. Ai medici di assistenza primaria individuati dalla Regione, entro la percentuale massima del 5% degli assistiti nell’ambito regionale, sentito il comitato regionale di cui all’art. 12, che utilizzano un infermiere professionale assunto secondo il relativo contratto nazionale di lavoro per la categoria, fornito da società, cooperative o associazioni di servizio e comunque utilizzato secondo le normative vigenti, è corrisposta un'indennità annua nella misura di lire ____ per assistito in carico fino al massimale o quota individuale, determinando, sulla base di accordi regionali, l’ammontare dell’indennità spettante a ciascun medico in caso di lavoro associato e l’eventuale incremento in relazione alla attivazione di compiti e modelli organizzativi sperimentali.

C - QUOTA VARIABILE PER COMPENSI RELATIVI A PRESTAZIONI FUNZIONALI ALLA REALIZZAZIONE DEI LIVELLI ASSISTENZIALI PREVISTI DALLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA NAZIONALE, REGIONALE, AZIENDALE

C1 – ACCORDO NAZIONALE

1. Prestazioni aggiuntive. Ai medici di assistenza primaria spetta il compenso per le prestazioni aggiuntive di cui all'allegato D) e al relativo nomenclatore tariffario.

2. Assistenza programmata domiciliare. Ai medici di assistenza primaria sono corrisposti compensi per le prestazioni di assistenza programmata ad assistiti non ambulabili, di cui all'art. 39, lettere a) e b), come quantificati nei protocolli allegati sotto le lettere G) ed H), e di cui allo stesso articolo lett. c), secondo quanto stabilito dagli accordi regionali. L'entità complessiva della spesa per compensi riferiti alle prestazioni di cui sopra viene definita annualmente dalle Regioni tenendo conto degli obiettivi da raggiungere fissati dai Piani Sanitari Regionali e degli obiettivi effettivamente raggiunti, previ accordi con i Sindacati maggiormente rappresentativi. I compensi corrisposti al medico per le prestazioni di assistenza programmata di cui al protocollo allegato G) non possono comunque superare il 20% dei compensi mensili detratto l’importo di cui alla voce spese. Sono fatti salvi i diversi accordi regionali.

C2 - ACCORDI REGIONALI

1 . Assistenza nelle residenze protette e nelle collettività. Ai medici di assistenza primaria sono corrisposti compensi per le prestazioni di assistenza domiciliare residenziale di cui all'art. 39, lettera c) effettuate con modalità definite nell’ambito di specifici Accordi regionali con i sindacati maggiormente rappresentativi a livello regionale.

2. Assistenza in zone disagiate. Per lo svolgimento dell'attività in zone identificate dalle Regioni come disagiatissime o disagiate a popolazione sparsa, comprese le piccole isole, spetta ai medici di assistenza primaria un compenso accessorio annuo nella misura e con le modalità concordate a livello regionale con i Sindacati maggiormente rappresentativi a livello regionale.

C3 – ACCORDI REGIONALI E AZIENDALI

Inoltre gli accordi regionali ed aziendali con le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative a livello regionale ed aziendale, concluse con le procedure di cui al Capo VI, possono prevedere lo svolgimento di ulteriori attività, l’erogazione di specifiche prestazioni, compreso il possesso di specifici requisiti di qualità, e i relativi compensi. A titolo esemplificativo si indicano i particolare:

	Interventi aggiuntivi in dimissione protetta. Adempimenti aggiuntivi dei medici di assistenza primaria nei confronti di assistiti verso i quali sia stato attivato il regime della dimissione protetta dall’ospedale ed i rispettivi compensi.
	Prestazioni informatiche. Esecuzione di procedure ed attività informatiche previste da appositi progetti per iniziative assunte a livello regionale ed aziendale.
	Prestazioni assistenziali su progetti definiti. Compiti e prestazioni previsti da progetti assistenziali regionali o aziendali ai quali i medici di assistenza primaria abbiano aderito o siano chiamati ad aderire.
	Prestazioni di medicina preventiva e di educazione sanitaria. Partecipazione a progetti di educazione sanitaria e prevenzione individuale e collettiva realizzati in ambito regionale o aziendale.
	Requisiti strutturali d’eccellenza. Disponibilità ed utilizzazione di specifici requisiti strutturali qualificanti relativi a specifiche funzioni in grado di migliorare la fruibilità delle prestazioni sanitarie, anche riducendo le difficoltà dei cittadini nell’accesso al servizio.
	Livelli di spesa programmati. Per l’adesione del medico ai progetti con livello di spesa programmato, in relazione al raggiungimento degli obiettivi programmati, sono accordati incentivi, anche in termini di servizi resi disponibili dalla Azienda.
	Visite occasionali. Può essere previsto il pagamento al medico di assistenza primaria delle visite occasionali da parte della Azienda.

2. I compensi di cui al comma 1,lettera a), sono corrisposti mensilmente in dodicesimi e sono versati, mensilmente, entro la fine del mese successivo quello di competenza.

3. I compensi di cui al comma 1, lettere b) e c) sono versati di norma mensilmente entro la fine del secondo mese successivo a quello di competenza.

4. Ai fini della correntezza del pagamento dei compensi ai medici di medicina generale si applicano le disposizioni previste per il personale dipendente dalle Aziende.

5. Le variazioni di retribuzione relative ai passaggi di fascia per anzianità di laurea del medico saranno effettuate una sola volta all'anno: il 1 gennaio dell'anno in considerazione, se la variazione cade entro il 30 giugno, o il primo gennaio dell'anno successivo se la variazione cade tra il primo luglio e il 31 dicembre.

Art. 46 - Contributi previdenziali e per l'assicurazione di malattia

1. Per i medici iscritti negli elenchi della medicina generale viene corrisposto un contributo previdenziale a favore del competente Fondo di previdenza di cui al 2° comma del punto 6 dell'art. 9 della legge 29 giugno 1977, n. 349, pari al 12,50% di tutti i compensi previsti dal presente accordo, compresi quindi quelli derivanti dagli accordi regionali o aziendali, di cui l’8,125% a carico dell'Azienda e il 4.375% a carico del medico.

2. I contributi devono essere versati all'ente gestore del fondo di previdenza trimestralmente, con l'indicazione dei medici a cui si riferiscono e della base imponibile su cui sono calcolati, entro 30 giorni successivi alla scadenza del trimestre.

3. Per far fronte al pregiudizio economico derivante dall’onere della sostituzione per eventi di malattia e di infortunio, anche in relazione allo stato di gravidanza e secondo il disposto della legge 379/90, è posto a carico del servizio pubblico un onere pari allo 0,5% (zero virgola cinque per cento) dei compensi relativi alle lettere A1 e A2 dell’art. 45 da utilizzare per la stipula di apposite assicurazioni.

4. Con le stesse cadenze del contributo previdenziale di cui al comma 1, le Aziende versano all'ENPAM il contributo per l'assicurazione di malattia affinché provveda a riversarlo alla Compagnia assicuratrice con la quale i sindacati maggiormente rappresentativi avranno provveduto, entro 90 giorni dalla pubblicazione del presente Accordo, a stipulare apposito contratto di assicurazione o con la quale l’ENPAM medesima, in assenza di accordo tra i sindacati, avrà stipulato idoneo contratto.

Art. 47 - Rapporti tra il medico convenzionato e la dirigenza sanitaria dell’Azienda

1. Il dirigente sanitario medico preposto, secondo la legislazione regionale in materia di organizzazione della Azienda, al servizio specifico o ricomprendente l'organizzazione dell'assistenza medica generale di base ha la responsabilità e procede al controllo della corretta applicazione delle convenzioni, per quel che riguarda gli aspetti sanitari.

2. I medici convenzionati sono tenuti a collaborare con il suddetto dirigente in relazione a quanto previsto e disciplinato dalla presente convenzione.